Antrag auf Mitgliedschaft Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld) Ihr Name (Pflichtfeld) Ihr Geburtsdatum Straße und Hausnummer (Pflichtfeld) PLZ und Ort (Pflichtfeld) Telefonnummer Ich stelle ein Antrag auf folgende Mitgliedschaft: (Pflichtfeld) Einzelmitgliedschaft: 36,00€ / Jahr Ermäßigter Beitrag: 18,00€ / Jahr (Alleinerziehende u StundentInnen) Familienmitgliedschaft: 48,00€ / Jahr Name und Geburtsdatum des Ehepartners Name und Geburtsdatum Kind 1 Name und Geburtsdatum Kind 2 Name und Geburtsdatum Kind 3 Hiermit bevollmächtige ich den o.g. Verein den Mitgliedschaftsbeitrag von meinem Konto mittels SEPA Lastschrift einzuziehen. Geldinstitut IBAN BIC Bemerkungen Ich widerspreche der Nutzung meiner E-Mail Adresse für Informationen rund um das Kursangebot und weiteren Informationen des Mütterzentrums. Die Vertragsbedingungen sind mir bekannt!