Antrag auf Mitgliedschaft

Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Ihr Name (Pflichtfeld)

Ihr Geburtsdatum

Straße und Hausnummer (Pflichtfeld)

PLZ und Ort (Pflichtfeld)

Telefonnummer

Ich stelle ein Antrag auf folgende Mitgliedschaft: (Pflichtfeld)
Einzelmitgliedschaft: 36,00€ / Jahr
Ermäßigter Beitrag: 18,00€ / Jahr (Alleinerziehende u StundentInnen)
Familienmitgliedschaft: 48,00€ / Jahr

Name und Geburtsdatum des Ehepartners

Name und Geburtsdatum Kind 1

Name und Geburtsdatum Kind 2

Name und Geburtsdatum Kind 3

Hiermit bevollmächtige ich den o.g. Verein den Mitgliedschaftsbeitrag von meinem Konto mittels SEPA Lastschrift einzuziehen.

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Bemerkungen

Ich widerspreche der Nutzung meiner E-Mail Adresse für Informationen rund um das Kursangebot und weiteren Informationen des Mütterzentrums.

Die Vertragsbedingungen sind mir bekannt!