Antrag auf Mitgliedschaft

    Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

    Ihr Name (Pflichtfeld)

    Ihr Geburtsdatum

    Straße und Hausnummer (Pflichtfeld)

    PLZ und Ort (Pflichtfeld)

    Telefonnummer

    Ich stelle ein Antrag auf folgende Mitgliedschaft: (Pflichtfeld)
    Einzelmitgliedschaft: 36,00€ / Jahr
    Ermäßigter Beitrag: 18,00€ / Jahr (Alleinerziehende u StundentInnen)
    Familienmitgliedschaft: 48,00€ / Jahr

    Name und Geburtsdatum des Ehepartners

    Name und Geburtsdatum Kind 1

    Name und Geburtsdatum Kind 2

    Name und Geburtsdatum Kind 3

    Hiermit bevollmächtige ich den o.g. Verein den Mitgliedschaftsbeitrag von meinem Konto mittels SEPA Lastschrift einzuziehen.

    Geldinstitut

    IBAN

    BIC

    Bemerkungen

    Ich widerspreche der Nutzung meiner E-Mail Adresse für Informationen rund um das Kursangebot und weiteren Informationen des Mütterzentrums.

    Die Vertragsbedingungen sind mir bekannt!